Многие люди хотят иметь не только крепкие, здоровые зубы, но и чтобы они были красивыми, привлекательными, т.е. иметь великолепную белоснежную улыбку. Исследования показали, что лишь 22% удовлетворены цветом своих зубов, а около 50% хотели бы, чтобы их зубы были белее. Все чаще стоматологам приходится сталкиваться с требованием части населения обеспечить им белые зубы и ослепительную улыбку.
Отбеливание зубов является одним из средств помощи таким пациентам.
Отбеливание является консервативным методом лечения зубов, измененных в цвете (дисколоритов по Грошикову; дисколораций, изменений окраски зубов).
Первые попытки отбеливания зубов предпринимались в третьем тысячелетии до н.э. Как метод лечения, начиная с 1848г., отбеливание депульпированных зубов проводилось при помощи хлорной извести. Большая заслуга в этом принадлежит доктору Truman, который предложил наиболее эффективную методику, активным компонентам которой был хлор, получаемый из раствора хлорида кальция и уксусной кислоты.
В конце XIX века для депульпированных зубов в качестве отбеливающих препаратов стали использовать другие вещества: щавелевую кислоту, хлорид алюминия, пирозон, перекись водорода, натрия пероксид, серную кислоту, натрия гипофосфат; живые зубы обрабатывались щавелевой кислотой, а далее – перекисью водорода, или пирозоном.
Спрос на отбеливание зубов резко возрос, что было связано с разработкой упрощенных технологий отбеливания, требующих применения меньших концентраций перекисных соединений и позволяющих пациенту осуществлять основную часть процедур в домашних условиях.
В 1960г. ортодонт К. Майер предложил метод домашнего отбеливания с использованием каппы из поливиниллаксанового материала (чтобы не было травмирования десны, материал обрезается по переходной складке; изготовленную каппу разогревают и точно обжимают в полости рта, чтобы гель не проник на слизистую оболочку полости рта).
Основным компонентом большинства отбеливающих средств является перекись карбамида (белые кристаллы), которые, реагируя с водой, образуют Н2О2, которая в свою очередь освобождает свободные оксиды.
По мнению ученых АДА, вопрос безопасности зубных отбеливателей при их длительном употреблении до конца не выяснен.
С другой стороны, производители отбеливающих зубных средств, демонстративно утверждают абсолютную безопасность своих продуктов.
Так, доктором Ибсеном, представляющим Ден-Мат корпорацию, производящие Rembrandt Lighten, были предоставлены для рассмотрения 6 длительных клинических наблюдений, которые «…продемонстрировали очевидность безопасности и эффективности применения препарата, и, более того, улучшение гигиены полости рта пациентов.
Несмотря на это и подобные исследования, вопрос безопасности зубных отбелов остается открытым. Ясно, что требуется более длительное и широкомасштабное изучение.
Следует весьма критически относиться ко множеству мелких кабинетов по отбеливанию зубов, которые далеко не всегда соблюдают технику безопасности при работе с химическими препаратами.
Современные системы отбеливания включают:
- гель отбеливающий;
- системы активации.
Основным компонентом отбеливающего геля, как правило, является пероксид карбамида, выделяющий пероксид водорода – активный компонент. Мочевина (амидкарбаминовой кислоты), входящая в состав отбеливателей, обладает противокариозным, противоналетным и противовоспалительным эффектом.
Для активации гелей используется:
1. Физическое воздействие:
- Тепловое (гель в шприце, разогревают в горячей воде).
- Лазерное (дорогое), при лазерном отбеливании используют комбинацию аргона и СО2, энергия которых активирует перекись водорода. В большинстве случаев отбеливание проходит в одно посещение общей продолжительностью 2,5 часа.
- Световое (УФО, галогеновое, плазменное).
- Самоактивирующие системы (Appalix Kwic).
2. Химическое воздействие:
Перекись водорода (Н2О2): от 3 до 10% – для домашнего, от 10 до 35% – для профессионального отбеливания зубов.2.2.2. Пероксид карбамида. Кислоты.
Растворы для внутрикоронкового отбеливания [Н2О2, перборат натрия (повышает проницаемость эмали) и их смесь].
Следует помнить, что отбеливание оказывает деминерализирующее влияние на эмаль, увеличивая ее проницаемость. Поэтому для уменьшения отрицательного влияния отбеливания на эмаль зуба должен применяться комплекс профилактических мероприятий.
В качестве профилактических средств рекомендуется использовать:
- зубную пасту Sensodyne – C (Classic) для чувствительных зубов, активными компонентами которой являются хлорид стронция и карбонат кальция;
- 5% суспензию гидроксиапатита, содержащую кальций и фосфаты.
Исследования показали (Э. М. Кузьмина), что наиболее эффективным (61%) является сочетанное применение полоскания с гидроксиапатитом и зубной пасты Sensodyne – C. Этот комплекс способствует стабилизации или полному исчезновению очаговой Деминерализации, повышению резистентности (структура эмали уплотняется), к значительному снижению гиперчувствительности.
Перед проведением отбеливания пациента необходимо:
- 1. Проинформировать:
- 1.1. В течение 3-х недель нельзя употреблять кофе, чай (зеленый чай можно).
- 1.2. Пациенты должны быть мотивированы на соблюдение хорошей гигиены полости рта (Г.П.Р).
- 1.3. Разъяснить, что не все зубы могут быть белыми. Так, серые зубы будут светлее, но в пределах этой гаммы; коричневые – можно перевести в желтый, но не белый. Обязательно проинформировать пациента, что процесс отбеливания не может идти беспредельно. Как правило, реально осветление зубов на 1,5-2 тона по шкале «Vita». Установлено, что наибольший эффект дает отбеливание зубов желтокоричневой гаммы; серая гамма поддается отбеливанию хуже.
Пациенту всегда хочется белее. Разъяснить, что эмаль при деминерализации становится пористой, хрупкой, не резистентной (неустойчивой) к кариозному патологическому процессу.
Прекрасно иметь жемчужно-белые зубы, но не так много людей, которые могут этим похвастаться.
Наличие неприглядных пятен, нарушения окрашивания эмали и дентина – это то, с чем часто сталкивается стоматолог. Врач должен различать зубы, подлежащие отбеливанию и зубы, которые лишь кажутся пациенту темными. В последнем случае нужно убедить пациента в том, что цвет зубов соответствует его внешности, возрасту.
Так, женщинам, например, можно посоветовать использовать темную косметику, либо загореть (когда кожа загорелая, зубы кажутся светлее).
2. Обязательно проведение профессиональной ГПР (наличие зубного налета снижает проницаемость геля).
Перед началом процедуры отбеливания необходимо тщательно обследовать зубы и прилежащие ткани. Для того, чтобы быть уверенным в успешности процедуры, следует предварительно произвести оценку типа и природы окрашивания, а также края пломб на проницаемость и герметичность, выявить участки оголенного дентина, чтобы избежать попадания отбеливателя.
ПРИЧИНЫ ДИСКОЛОРИТОВ ЗУБОВ (по Атрушкевичу):
1. Временное (нестойкое) окрашивание – возникает под действием пищевых красителей, полосканий (например, раствором хлоргексидина), развития грибка Lichen chloralis в зубном налете, ряда производственных факторов.
2. Постоянное окрашивание.
2.1. Врожденная патология:
2.2. Приобретенная патология:
2.2.1. Витальное окрашивание:
- вредные привычки (курение, частое употребление кофе и т.д.),
- возрастные изменения цвета зубов;
- окрашивание тканей зуба, запломбированных амальгамой;
2.2.2. Девитальное окрашивание:
- вследствие травмы зуба (кровоизлияние в пульпу);
- после пломбирования канала зуба окрашивающими пастами, содержащими тимол, формалин, йодоформ и др.;
- вследствие наличия в канале штифтов или отломков металлических инструментов с признаками коррозии;
- применение штифтов из неблагородных металлов;
- депульпирование зуба непосредственно (матовые зубы, особенно в области шейки зуба).
В процессе жизнедеятельности организма зубы подвергаются воздействию различных органических и неорганических красителей. Краситель может осаждаться непосредственно на поверхности зуба, либо окраска возникает внутри мягких или твердых зубных отложений, либо происходит окрашивание собственно твердых тканей зубов.
Под окрашиванием зубов следует понимать стойкий неестественный цвет зубной поверхности.
Окрашивание зубов можно подразделить на:
- внешнее;
- внутреннее.
Внешнее окрашивание зубов, возникающее от внешних источников, может быть удалено при снятии зубных отложений.
Внутреннее окрашивание зубов определяется цветом самих твердых тканей зуба – эмалью или дентином, просвечивающим через эмаль. Поэтому процесс устранения внутреннего окрашивания существенно осложняется.
В отношении эмали необходимо принимать во внимание 2 фактора. Это – цвет и прозрачность.
Стекловидная эмаль + непрозрачный дентин создают в высшей степени уникальное сочетание.
Отсутствие подлежащего дентина делает прозрачным режущий край зуба, образованный утолщенной эмалью. Т.к. дентин темнее эмали, а последняя истончается к шейке зуба, то придесневая область выглядит темнее остальной коронки.
Одни световые лучи отражаются непосредственно от поверхности эмали, другие от дентина, третьи лучи проходят лишь часть пути через эмаль, отражаясь от ее внутренних слоев. Вся эта совокупность лучей + толщина поверхности, которую лучи проходят и отражаются, определяют относительную прозрачность зуба.
Наружное окрашивание зубов является проблемой для большого числа людей. Это предопределяет высокую потребительскую значимость отбеливания зубов. Наружные окрашивания появляются на поверхности зубов чаще всего в результате изменения цвета при формировании пленки зубного налета, зубного камня и поражения зубов кариесом. Наиболее распространенными путями борьбы с наружным окрашиванием зубов является использование очищающих и полирующих свойств зубных паст.
Внешнее окрашивание зубов является результатом отложения красящих веществ на зубной поверхности, либо их проникновение в дефект эмали.
Источник внешнего окрашивания может быть идентифицирован по цвету, локализации и интенсивности окрашивания. Для правильной диагностики следует учитывать пол, возраст и привычки (образ жизни) пациента.
Виды внешнего окрашивания:
- зеленое окрашивание зубов – чаще возникает у детей в связи с остатками насмитовой оболочки, мембраны первичной зубной кутикулы. Окрашивание варьирует от светло - до темно-зеленого цвета. Чаще наблюдается в области шейки в пределах от трети до половины губной поверхности зуба (резцов в/ч), но может занимать и всю губную поверхность. Окрашивание зубов состоит из неорганических элементов разрушенного гемоглобина, хромогенных бактерий. Окрашивание зубов связано с плохой ГПР.
Эпителиальные отростки насмитовой оболочки проникают в поверхностные дефекты эмали. Окраска стойкая и она м.б. удалена с трудом при снятии зубных отложений и полировке (профессиональная ГПР). Однако, если лечение не проводить, то оставшаяся кутикула и прилипшая окраска сотрутся со временем сами собой.
- оранжевое окрашивание зубов – выглядит как тонкая линия в пришеечной трети зубов (чаще резцов), цветом от кирпичного красного до желтого. Встречается редко, чаще у детей. Вызывается хромогенными бактериями. Оранжевое окрашивание удаляется профессиональными гигиеническими процедурами, но может появляться вновь.
- черное окрашивание зубов – может наблюдаться черная или коричневая ленточка вдоль свободного десневого края на эмали зубов. Она повторяет язычно-контактные контуры зубов. Этот вариант окрашивания зубов встречается у людей всех возрастов, преимущественно женщин.
Причина подобного окрашивания зубов – индивидуальная способность человека образовывать муцинозный налет, на котором оседают хромогенные бактерии.
Курение, употребление чая, кофе и плохая ГПР могут повысить интенсивность данного окрашивания. При снятии зубных отложений налет удаляется, но он может восстанавливаться.
- темно-коричневое окрашивание зубов от употребления табака – выглядит как желто-коричневый, иногда переходящий в черный диффузный налет вдоль пришеечной трети или половины зуба, преимущественно на его язычной поверхности.
Табачное окрашивание зубов также выявляется в ямках и фиссурах. Особой интенсивности оно достигает при жевании табака, т.к. может проникать вглубь эмали через имеющиеся дефекты.
Табачный налет удаляется проведением профессиональной ГПР. Этим пациентам следует рекомендовать наиболее абразивные зубные пасты.
I. ПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ:
- Изменение в цвете, вызванное гипоплазией эмали.
- Изменение в цвете, связанное с флюорозом;
- Дисколорит в виде «белого пятна».
- Возрастные изменения цвета.
- Изменение цвета депульпированных зубов.
- «Тетрациклиновые» зубы, но в журнале Dental News, май-июнь 1997г.: некоторые виды дисколораций зубов, такие как «тетрациклиновые» зубы – не поддаются отбеливанию. В таких случаях альтернативным вариантом лечения может стать использование виниров (технология облицовки зуба).
II. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОТБЕЛИВАНИЮ ЗУБОВ:
Общие:
- Несовершеннолетний возраст (по юридическим мотивам и медицинским: «созревание» эмали после прорезывания зубов продолжается в течение 3 – 5 лет).
- Беременность и кормление грудью.
- Аллергические реакции на перекисные соединения.
Местные:
- Крупная пульпарная камера зуба.
- Наличие обнаженной шейки зуба, эрозии.
- При явлениях гиперестезии.
- Значительная убыль эмали в результате патологической или возрастной стираемости. Глубокие трещины на поверхности эмали.
- Воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения.
- Наличие ортодонтических конструкций.
- Не санированная полость рта.
КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ОТБЕЛИВАНИЯ:
II. Девитальное (отбеливание девитальных зубов).
III. Микроабразия.
IV. Комбинированный метод (этот метод применяется в качестве вспомогательного перед изготовлением виниров).
V. По месту проведения:
- домашнее;
- профессиональное (офисное);
- смешанное (сочетание профессионального и домашнего отбеливания).
- наружное (проводится для осветления живых зубов, когда отбеливающий гель наносится на эмаль);
- внутреннее (внутрикоронковое) отбеливание – применяется, когда сохранена вестибулярная часть коронки;
- комбинированное отбеливание (сочетание отбеливания живых и депульпированных зубов, причем при отбеливании депульпированных зубов используют наружную методику и внутрикоронковое отбеливание).
ДОМАШНЕЕ ОТБЕЛИВАНИЕ
Домашнее отбеливание применяется для осветления живых зубов, если изменения в цвете не носят чрезмерного характера. Этот метод предусматривает использование препаратов, активным компонентом которых является перекись карбамида (10%) или перекись водорода (3%).
В качестве средств для домашнего отбеливания в России получили распространение такие препараты, как «Белальгель 12%, «Белальгель 20%» («Владмива»), «Star Brigt» («Spectrum Dental Inc»), «Opalenscense» («Ultradent»), «NupraGold» («Dentsply»).
Рекомендуется проводить последовательное отбеливание зубов верхней и нижней челюстей, т.к. один зубной ряд служит контрольным.
Действия врача при проведении домашнего отбеливания включает следующие этапы:
- Подготовка к отбеливанию – санация полости рта.
- Заполнение цветовой карты с определением и фиксацией в карте цвета зубов.
- Снятие слепка и отливка моделей. На вестибулярной поверхности зубов на модели наносят воск для создания депо отбеливания в каппе.
- Изготовление каппы.
- Контроль процесса отбеливания.
Пациент сам вносит гель в предварительно изготовленные каппы и надевает их в установленном для него режиме (дневном или ночном). Важно, чтобы перед наложением каппы пациент хорошо очистил зубы, т.к. наличие зубного налета ухудшает процесс отбеливания.
Домашнее отбеливание проводится 3 раза в неделю в течение 1 месяца:
- а) в дневном режиме, если слегка повышена чувствительность зубов – сеанс 2-4 часа;
- б) в ночном режиме – сеанс 8 часов. Последний предпочтительнее (снижается выделение слюны, мимический покой).
Гель вносят» на ¾ каппы (сам пациент быстро поймет, если гель попадет на мягкие ткани).
Для врача-стоматолога также удобнее домашнее отбеливание – по затратам времени: консультация 15 минут, а лечение в условиях стоматологического кабинета – 1 час 15 минут.
В обязательном порядке нужно предупредить пациента о том, что в случае появления повышенной чувствительности зубов – прекратить лечение и сразу обратиться к врачу-стоматологу.
Для домашнего отбеливания можно рекомендовать систему «Rembrandt» «Восхитительная белизна» – эта система представляет зубную пасту и отбеливающий гель в одном тюбике. Основными ингридиентами отбеливающей системы являются цитроксаин, карбамид пероксида, соединения фтора. Активными компонентами пасты Rembrandt являются цитроксаин и монофторфосфат натрия.
Цитроксаин – это запатентованная система, включающая в себя протеолитический фермент папаин (который расщепляет белковые соединения, составляющие основную массу зубного налета), мелкодисперсную форму оксида алюминия (выполняет роль щадящего абразива и полирующего агента) и цитрат натрия, который стабилизирует нейтральное значение pH.
Для активации используется физическое воздействие – тепловое (тюбик перед процедурой нужно подержать в горячей воде).
ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ
Если пациент желает получить быстрый и хороший результат или зубы сильно изменены в цвете, ему можно рекомендовать профессиональную методику отбеливания зубов.
Для этих целей используют сильные отбеливатели, активным компонентом которых является перекись водорода или карбамида в высоких концентрациях (30-35%) – такие отбеливатели, как «Guazar Bright» («Spectrum Dental Inc»).
Обычно отбеливанию подвергают все зубы от 15 до 25 на верхней челюсти и от 35 до 45 на нижней челюсти. Моляры практически никогда не отбеливают.
Перед отбеливанием проводится санация полости рта, профессиональная ГПР, определяется цвет зубов по шкале Vita. Для защиты десны и слизистой оболочки полости рта используют коффердам (или гель типа «Аксил» ф. Владмива), затем на вестибулярную поверхность всех зубов наносится гель отбеливающий (засекается время начала процедуры) в определенном порядке. Для ускорения процесса проводится активация в той же последовательности, в какой наносили гель: в течение 20 сек. Каждый зуб, затем повторно по 20 сек.
Процедура проводится в течение 10-15 минут с момента нанесения геля. Затем гель смывается.
Повторно (в этот же сеанс) проводятся эти шаги 3-4 раза в I-е посещение.
Посещений не менее 4-х, через день.
Назначаются профилактические средства (пасты, ремодент).
Лечение можно проводить в каппах с использованием самоактивирующей системы в течение 40-45 минут в кресле (без активации).
При профессиональном отбеливании с применением перекиси водорода в качестве отбеливающего агента необходимо чувство меры. При слишком длительной экспозиции отбеливателя может наступить феномен «переотбеливания». R.E.Goldstain (1995) описывает состояние «хронического отбеливания», сопровождаемое разрушением эмалевого матрикса. «Переотбеленные» зубы тусклые, меловидные, пористые. Такой эффект относят к осложнениям профессионального отбеливания.
СМЕШАННОЕ ОТБЕЛИВАНИЕ ЗУБОВ
Как правило, проводится смешанное отбеливание зубов.
В кресле проводится тщательный осмотр полости рта, оценка типа природы окрашивания зубов, определяется их цвет по шкале Vita. Пациент информируется, что значительное осветление зубов обычно происходит спустя 2-3 недели после начала курса лечения, что он должен соблюдать тщательную ГПР.
Рекомендуется также в течение3-х недель после проведения отбеливания не употреблять продукты, содержащие пищевые красители.
Затем проводится одна процедура отбеливания в условиях стоматологического кабинета (офисное отбеливание), изготавливают индивидуальные каппы, после чего предлагают режим домашнего отбеливания в течение 2-х недель и обязательно дают рекомендации: в случае появления повышенной чувствительности зубов прекратить лечение и сразу обратиться к стоматологу.
Этапы работы врача при шаговом отбеливании:
- регистрация цвета зуба по шкале Vita или фотографирование;
- создание традиционного доступа в полость зуба;
- удаление остатков пломбировочного материала и некротических тканей;
- удаление материала, обтурирующего канал, ниже устья корневого канала;
- наложение герметической прокладки из СИЦ для качественной изоляции корневого канала – так называемого «барьера» (для предупреждения пришеечной резорбции);
- внесение отбеливающего агента;
- наложение временной пломбы (предпочтительнее из СИЦ, так как дентин проницаем для выделяющегося кислорода).
- Новую порцию отбеливателя накладывают 1 раз в 3-4 дня до получения желаемого эффекта.
- После достижения необходимого оттенка, зуб пломбируют композитным материалом соответствующего оттенка.
При отбеливании зубов с использованием систем активации необходимый эффект достигается в течение одной процедуры.
После проведения курсов профессионального и домашнего отбеливания зубов пациентам рекомендуется использовать отбеливающие зубные пасты Rembrandt, Sensodyne Whit, Colgate Whit – для пролонгирования достигнутых результатов.
МИКРОАБРАЗИЯ ЭМАЛИ
Некоторые изменения цвета эмали зубов ограничиваются ее поверхностными слоями. T. Р. Groll в 1889г. предложил использовать смесь «кислота-абразив» для редукции поверхностного слоя эмали. Он назвал этот метод микроабразией эмали.
Его применяют для отбеливания пятен, которые локализуются в поверхностных слоях эмали (например, некоторые формы флюороза и гипоплазии). Иногда этот метод позволяет улучшить и структуру поверхностного слоя эмали. Для этого сошлифовывают микроскопически тонкий слой эмали (12-26 мкм за аппликацию и до 200 мкм за сеанс; для сравнения: до 50 мкм теряется при удалении брекетов, до 10 мкм при протравливании эмали).
В 1990 г. было запатентовано и внедрено в практику надежное средство для микроабразии – «Prema» («Premier Dental Product Co») Препарат состоит из хлористоводородной кислоты, карборунда и кремниевого геля, тщательно подобранных в оптимальных соотношениях.
Действия врача при проведении микроабразии включают следующие этапы:
- Тщательная изоляция тканей десны гелем типа «Аксил» и коффердамом.
- Защита глаз и лица пациента большими очками.
- Нанесение смеси «Prema» на зуб и втирание его с помощью медленно вращающихся резиновых чашечек. При быстром вращении возможно нежелательное разбрызгивание смеси.
- Тщательное смывание смеси.
- Полировка зуба с применением фтористой пасты и аппликации фтористого геля.
- Для устранения пятен обычно достаточно одного посещения.
- При исследовании обработанных поверхностей было установлено, что эффект микроабразии заключается не только в удалении измененной эмали, но и в маскировке подповерхностных изменений цвета за счет увеличения отражающих свойств поверхностного слоя, который становится более ровным и плотным.
- Глубокие же повреждения эмали можно исправить только пломбированием, к которому следует приступить, если не удалось достигнуть желательного результата при микроабразии.
Заключение. При проведении отбеливания зубов нельзя забывать об отрицательном влиянии отбеливающих препаратов на эмаль. Необходимо правильно подобрать профилактические средства, которые помогли бы пациенту обрести не только красивую улыбку, но и обеспечить безопасность и стабильность полученного эффекта.
Комментариев нет:
Отправить комментарий