Профилактика боли и стрессовых состояний у пациентов при стоматологических вмешательствах.

      Стоматологическое вмешательство – эмоционально травматическое мероприятие для большинства пациентов. Причины подобных реакций разнообразны:

•       ранее проведённые болезненные манипуляции,
•       страх перед медицинским вмешательством,
•       особенности темперамента пациентов,
•       пациенты с лабильной психикой и психо-соматическим статусом,
•       страх перед возможной болезненностью стоматологических манипуляций.

      Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психо-эмоционального состояния пациентов.

      А)      Профилактика возникновения осложнений вследствие осложнённого психо-эмоционального состояния пациентов:

1.       изучение стоматологической амбулаторной карточки (возраст, паспортные данные, ранее проведённые манипуляции, возможные осложнения).
2.       непосредственное знакомство с пациентом. Важное значение имеет внешний вид пациента (наличие поверхностного дыхания, одышки, нездорового цвета лица, значительное беспокойство, гиперемия кожных покровов и т.д.), согласно которому ещё до беседы складывается общее впечатление о состоянии пациента.
3.       тщательный сбор анамнеза. Задаётся ряд стандартных вопросов:

•       Что Вас беспокоит?
•       Как Вы себя на данный момент чувствуете?
•       Какие сопутствующие заболевания Вы имеете?
•       Какие манипуляции ранее проводились?
•       Проводилось ли ранее местное обезболивание, какими препаратами, были ли осложнения?
•       Наблюдались ли случаи лекарственной аллергии?

      Ответ на основные и ряд дополнительных вопросов позволяет сделать вывод о состоянии здоровья пациента и возможности проведения того или иного лечения.

      По соматическому состоянию всех пациентов условно можно разделить на 2 основные группы:

1.       практически здоровый пациент,
2.       пациенты группы риска:

•       а) «измождённый пациент» - относится к практически здоровым людям, которые в связи с патологией (острая боль при пульпите, интоксикация при воспалительном процессе) плохо себя чувствуют, недостаточно отдыхали или не могли нормально питаться, что ослабило защитные силы организма.
•       б) пациенты, имеющие сопутствующие заболевания в стадии ремиссии.
•       в) пациенты с непереносимостью лекарственных препаратов, тяжёлыми заболеваниями (постинфарктное состояние в течение 6 мес., постинсультное состояние, системные заболевания крови, соматические заболевания в стадии декомпенсации и т.д.).

      Лечение пациентов последней подгруппы проводится только после консультации с лечащим врачом; обезболивание проводится в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога.

      Б) Адекватное обезболивание.

      Боль - это многокомпонентная реакция организма, возникающая при действии на его ткани сильных раздражителей.

      Основными условными характеристиками боли являются: сенсорная, психоэмоциональная, вегетативная, психомоторная.

      С помощью воздействия на основные компоненты возможно достижение эффективного обезболивания, снятия психоэмоциональной и психомоторной реакции, снижение частоты и тяжести таких осложнений, как обморок, коллапс, гипертензия, тахикардия и др.

      При воздействии на сенсорный компонент необходимо учитывать травматичность вмешательства, особенности чувствительности тканей, состояние внутренних систем регуляции болевой чувствительности.

      Сенсорный компонент болевой реакции можно блокировать несколькими путями:

•       анальгезирующими веществами центрального действия;
•       местно-обезболивающими препаратами;
•       активацией внутренней противоболевой системы организма.

      Самый действенный метод воздействия на боль - это местное обезболивание.

      При этом эффективность обезболивания зависит от:

•       степени подавления психоэмоционального напряжения пациента;
•       вида применяемого анестезирующего вещества и предоперационной премедикации;
•       наличия воспаления;
•       особенностей строения твердых тканей зубов;
•       расположения ветвей тройничного нерва;
•       владения врачом техникой обезболивания.

      Для повышения эффективности местного обезболивания, а, следовательно, и профилактики боли и психоэмоционального стресса при выборе анестетика предпочтительно пользоваться препаратами амидного ряда (тримекаин, лидокаин, ультракаин и др.), которые обладают значительно более выраженным анестезирующим эффектом по сравнению с эфирными анестетиками (новокаин).

      Действие анестетика усиливается при добавлении вазоконстриктора, что особенно важно при наличии воспалительного процесса, когда, помимо снижения активности анестетика, отмечается и его быстрое всасывание.

      При повышенной чувствительности к адреналину (у больных с эндокринными, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями) целесообразно использование норадреналина, вазопрессина в сочетании с премедикацией. Для уменьшения побочных явлений нужно стремиться к снижению количества вводимого анестетика (и, соответственно, вазоконстриктора) путем изменения техники обезболивания, применяя, например, интралигаментарную анестезию (по показаниям).

      Применение новейшего инструментария и шприцов также позволяет уменьшить количество одномоментно вводимого препарата, а следовательно, снизить частоту осложнений.

      Во многих случаях неэффективность местного обезболивания объясняется психоэмоциональным напряжением больного перед стоматологическим вмешательством. Поэтому первоначально перед анестезией и вмешательством целесообразно устранить психоэмоциональное напряжение пациента, в том числе путем применения препаратов (транквилизаторов), избирательно подавляющих страх и тревогу.

      Препараты бензодиазепинового ряда (седуксен, реланиум, аподиазепам), относящиеся к транквилизаторам, вызывают эмоциональный покой, купируют психомоторное возбуждение, незначительно снижают артериальное давление, обладают антигипоксическим действием, а также нормализуют работу противоболевой системы, тем самым создавая надежную нейровегетативную защиту. При резко выраженном психоэмоциональном состоянии транквилизаторы назначаются с анальгетиками и холинолитиками.

      Большинство пациентов, обращающихся за стоматологической помощью, более всего страшатся возможного возникновения боли при лечении. Если вмешательство полностью безболезненное, пациент будет терпеливо и спокойно переносить приём, следовательно, возможно проведение всех манипуляций качественно и в полном объёме.

      Для адекватного обезболивания необходим правильный выбор анестетика и анестезирующей дозы. Все анестетики по силе действия делятся на слабые (новокаин), средней силы действия (мепивакаин, лидокаин) и сильные (бупивакаин, артикаин). Необходимо помнить, что применение слабого анестетика для значительно болезненной манипуляции (например, депульпирование зуба) не принесёт ожидаемого обезболивающего действия. В подобных случаях необходимо использовать более сильные анестетики и добиваться высокой степени эффективности обезболивания.

      Клиническая эффективность обезболивания оценивается по пятибалльной шкале:

•       1 – отсутствие анестезии – 0,
•       2 – слабая анестезия – обезболивание на 20-30%,
•       3 – средняя анестезия – обезболивание на 30 – 70%,
•       4 – незначительная болезненность при вмешательстве - обезболивание на 70– 95%,
•       5 – абсолютно безболезненное вмешательство – 100% обезболивание.

1.       Отсутствие анестезии – отмечается при неправильной технике проведения анестезии.
2.       Слабая анестезия – применён слабый анестетик при значительных воспалительных явлениях либо неправильная техника проведения анестезии, невозможно проведение депульпирования и лечение глубокого кариеса; возможно снятие зубных отложений.
3.       Средняя анестезия – возможно проведение кратковременных вмешательств (лечение среднего кариеса), однако не все пациенты могут выдержать лечение при таком обезболивании. При данном типе анестезии нежелательно проводить значительно болезненные манипуляции (депульпирование зуба, лечение глубокого кариеса).
4.       При этом типе анестезии проводится большинство стоматологических манипуляций.
5.       При полном обезболивании наблюдается абсолютная безболезненность вмешательства.

      Необходимо отметить, что наиболее оптимальным является лечение при достижении эффективности обезболивания в 4-5 баллов.

      Обезболивание пациентов группы риска.

      При проведении обезболивания пациентам этой группы необходимо решить 2 задачи: добиться эффективного обезболивания и избежать осложнений.

      Часто общие осложнения возникают при передозировке адреналина при использовании анестетика с вазоконстриктором. Пациентам из группы риска с тяжёлыми соматическими заболеваниями необходимо проводить обезболивание анестетиком без вазоконстриктора (например, Septanest 4% SVC). В таких случаях также возможно применять 3% раствор мепивакаина. Особенностью данного препарата сосудосуживающее действие, то есть он имеет качество вазоконстриктора и может применяться без адреналина. Помимо этого, анестезирующие препараты с адреналином содержат консерванты (сульфиты и парабены), которые могут спровоцировать приступ бронхиальной астмы. При наличии данной патологии также рекомендуется использовать 3% раствор мепивакаина (Scandonest SVC) – анестетик средней силы действия, обеспечивает анестезию при пульпите в течение 20 – 40 мин. Разовая доза препарата составляет 1 – 1,5 карпулы.

      В) Премедикация

      При подготовке пациента к вмешательству в ряде случаев необходимо проводить премедикацию.

      Показания к премедикации:

1.       пациенты с психо-эмоциональным возбуждением,
2.       пациенты со значительным колебанием АД наряду с препаратами, нормализующими работу сердечно-сосудистой системы консультации с терапевтом-кардиологом),
3.       при длительных и травматических вмешательствах.

      При лёгких формах психо-эмоционального возбуждения назначают таблетированные препараты валерианы. Для снятия чувства страха часто применяют ненаркотические анальгетики, лёгкие транквилизаторы (триоксазин, диазепам (седуксен), М-холиномиметики (метацин).

      Примерная схема премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме:

•       Кетанов – 0,01 – 0,02 (1-2таб).
•       Димедрол – 0,05 (1 таб).
•       Метацин – 0,004 (2 таб).
•       Мексидол – 0,25 (2 таб).

      Премедикация проводится за 30-40 мин до предстоящего стоматологиче-ского вмешательства Непереносимость составляющих анестезирующих растворов Идиосинкразия – повышенная чувствительность к медицин-скому препарату. Она отмечается к разным составным частям обезболи-вающего раствора: вазоконстриктору (адреналину), собственно анестетику (новокаин, лидокаин), парабенам и др.

      Реакция по типу идиосинкразии не связана с дозой препарата. Иногда даже при введении сравнительно небольших доз появляются общетоксические симптомы: бледность кожи лица, чувство жара и зуд кожных покровов, появление участков гиперемии на коже, ослабление пульса, тахикардия, переходящие в коллапс.

      Лечение:

•       остановить введение препарата,
•       придать пациенту горизонтальное положение,
•       ввести внутривенно или внутримышечно 1-2 мл 1% раствора димедрола,
•       при необходимости кортикостероиды (1мл преднизолона в/м).

      Профилактика.

      Проведение пробы на индивидуальную непереносимость препарата по Ю. Г. Кононенко: под слизистую оболочку вводят 0,2 – 0,3 мл раствора анестетика. При повышенной чувствительности ~ через 1 минуту появляется слабость, головокружение, бледность кожи лица, чувство страха. В подобных случаях производится консультация анестезиолога и индивидуальный подбор анестетика.

      Профилактика боли и эмоционального стресса на стоматологическом приеме являются одной из актуальных проблем в стоматологии.

      Проводимое лечение часто сопровождается страхом пациента перед стоматологическим лечением, неприятными ощущениями и болью. Это может провоцировать появление во время вмешательства различных осложнений общего характера, а также обострение в дальнейшем хронических и сопутствующих заболеваний пациентов.

      Стрессовое состояние больного на стоматологическом приеме, обусловленное страхом перед вмешательством и болью, приводит к повышению реактивности вегетативной системы, что проявляется, в первую очередь неустойчивостью сосудистого тонуса.

      В стоматологической практике важное значение имеет тщательность сбора анамнеза и обследование общего состояния на момент вмешательства, что позволяют врачу выявить у пациента преобладание проявлений симпатических или парасимпатических реакций и предупредить возникновение вегетативных осложнений.

      У пациентов с нейроциркуляторной дистонией по гипотоническому типу во время вмешательства могут возникнуть обморок, коллапс. Для профилактики этих осложнений больным в состав премедикации наряду с транквилизатором необходимо вводить препараты группы холинолитиков (атропина сульфат, метацин), которые позволяют избежать нарушений кровообращения и бронхоспазма.

      При наличии у пациентов гипертонической болезни для премедикации, помимо транквилизатора, используют препараты спазмолитического действия.

      Поскольку значительное количество пациентов на стоматологическом приеме имеет сопутствующие заболевания, врачу необходимо предупредить и другие осложнения, которые могут возникнуть при оказании стоматологической помощи.

      Пациентам с аллергическими, эндокринными, сердечно-сосудистыми заболеваниями, бронхиальной астмой, эпилепсией показана премедикация, основой которой является воздействие на психоэмоциональную реакцию (транквилизаторы). Обязательна премедикация (транквилизаторы, анальгетики и сердечные средства) больным с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. В премедикации нуждаются также беременные женщины.

      Крайне важной остается коррекция психоэмоционального состояния детей, поскольку большинство из них боятся посещения стоматолога.

      В качестве медикаментозной коррекции в день посещения возможно проведение премедикации с использованием транквилизаторов бензодиазепинового ряда и ненаркотических анальгетиков. При этом не только снижается психоэмоциональное напряжение ребенка, но и повышается порог болевой чувствительности, тормозятся вегетативные проявления.

      Для профилактики боли в стоматологии большое значение имеет применение новых методов обезболивания, таких как рефлекторное обезболивание.

      Раздражение нейрорецепторов вызывает активацию эндогенной противоболевой системы, которая блокирует передачу болевой чувствительности. В стоматологии наиболее распространен метод электрического воздействия, который, наряду с болеутоляющим, обладает иммуностимулирующим и регенерирующим действием.

      Чрезкожная электронейростимуляция позволяет предотвратить развитие боли (во время пломбирования каналов, при травматичном удалении зуба) и является весьма эффективным методом обезболивания в амбулаторной стоматологии, особенно у больных с аллергией на местные анестетики, при обострении психоэмоциональной реакции на инъекционную анестезию, у пациентов со стоматоневрологической патологией и другими состояниями.

      Наличие сопутствующей патологии.

      Осложняет проведение большинства стоматологических манипуляций. Требуется тщательный сбор анамнеза. Особенно следует обратить внимание на наличие тяжёлых соматических заболеваний, сердечно-сосудистых заболеваний в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, инсульт, инфаркт в анамнезе, аритмии, гипертоническая болезнь), сахарный диабет, бронхиальная астма, почечная недостаточность, глаукома.

      Лечение пациентов из данной категории должно осуществляться только! после консультации с лечащим врачом, в ряде случаев в условиях стационара.

      Требуется выборочное использование тех или иных медикаментозных препаратов, в особенности местных анестетиков. Применение адреналина может спровоцировать острую декомпенсацию сердечной деятельности, гипертонический криз, острый приступ глаукомы.

      При наличии сопутствующего заболевания в стадии ремиссии рекомендуется принять в день обращения к стоматологу курсовые препараты, назначенные терапевтом. Возможно успокаивающих средств.