Средства местной профилактики кариеса зубов.

      К средствам для местной профилактики можно отнести:

•       фторидсодержащие средства для местного применения;
•       реминерализирующие растворы;
•       герметики для запечатывания фиссур зубов.

      Фторидсодержащие средства для местного применения

      Несмотря на высокую эффективность системных методов введения фторидов, во многих регионах они не могут быть внедрены из-за технологических или экономических причин, поэтому возникает необходимость ис­пользования местных методов для предупреждения кариеса зубов.

      К фторидсодержащим средствам для местного применения относятся зуб­ные пасты, лаки, растворы для полосканий, растворы и гели для аппликаций, герметики и пломбировочные материалы, постепенно выделяющие фторид.

      При этом нет данных о значительном превосходстве какого-либо одного фторидсодержащего препарата, хотя зачастую между ними и выявляется статистически достоверная разница в количестве поступившего в эмаль фторида.

      Зубные пасты

      В настоящее время стало совершенно очевидно, что снижение заболеваемости кариесом в большинстве развитых стран мира за последние 20 лет, в основном, объясняется широким использованием фторидсодержащих зубных паст.

      В индустриально развитых странах свыше 95% производимых зубных паст являются фторидсодержащими, и в качестве противокариозных доба­вок в их состав вводят фторид натрия или олова, монофторфосфат, подкисленный фосфатами фтористый натрий, а также органические соединения фтора - аминофториды.

      Согласно данным различных исследований, нет убедительных доказательств, что какое-либо из этих соединений является более эффективным. Крайне важно, чтобы в пасте содержался активный фторид, который бы не инактивировался в процессе производства и хранения пасты.

      Детям с 3-4 лет можно рекомендовать использование паст, содержащих фторид.

      Чистить зубы пастой следует 2 раза в день по 3 минуты, последовательно очищая все поверхности зубов.

      Клиническая эффективность: при регулярном использовании фторидсодержащих зубных паст редукция прироста кариеса зубов, по данным раз­личных авторов, составляет 30-40%.

      Фторидсодержащие лаки

      Одним из самых распространенных средств местной профилактики кариеса зубов являются лаки, которые используют для пролонгирования периода воздействия фторида на эмаль. Они образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах - несколько дней и даже недель.

      Лак Duraphat содержит 2,26% фторида, Fluor Protector - 0,1%, Composeal - фторид натрия, фторид кальция. «Фторлак» (Харьков) содержит 5% фторида натрия и изготавливается на основе кедрового или пихтового бальзама.

      Данный метод следует рекомендовать при умеренном или высоком уров­не интенсивности кариеса зубов в популяции, детям и молодым людям с высоким риском развития кариеса. Частота нанесения лака - 2-4 раза в год, в зависимости от активности кариеса.

      Перед нанесением лака (с помощью кисточки, тонким слоем) поверхность зубов должна быть очищена от налета и высушена. Избыток лака, попавшего на слизистую оболочку полости рта, удаляют. Через 4-5 минут лак высыхает, а затем пациенту в течение 12-24 часов не следует чистить зубы и принимать очень твердую пищу.

      Клиническая эффективность: редукция прироста кариеса постоянных зубов при применении фторидсодержащего лака колеблется, по данным разных авторов, от 20 до 70%. На клинические результаты влияют интенсивность кариеса зубов, частота нанесения лака и другие факторы.

      Исследования влияния лака на состояние временных зубов гораздо менее многочисленны. Они продемонстрировали меньшую редукцию прироста кариеса (19-25%), чем для постоянных зубов.

      В целом можно сказать, что клинический эффект от обработки зубов фторидсодержащим лаком аналогичен эффекту от полосканий растворами фторидов низкой концентрации.

      Фторидсодержащие растворы и гели для профессионального применения.

      Специалисты в стоматологических клиниках применяют препараты с достаточно высокой концентрацией фторида натрия. К ним относятся:

•       2% раствор фторида натрия;
•       фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой (APF) в виде раствора и геля (концентрация фторида - 1,23%);
•       растворы и гели, содержащие фторид олова;
•       аминофториды.

      Содержащийся в APF ион фосфата не позволяет развиться обширной деминерализации эмали. Применение фторида олова ограничено из-за возможного окрашивания зубов.

      Данные растворы и гели применяют в виде полосканий и аппликаций 1 или 2 раза в год, предварительно очистив зубы от налета.

      Для выполнения аппликации зубы следует изолировать от слюны ватными валиками, высушить поверхности зуба и наложить рыхлый ватный тампон, обильно смоченный раствором фторида натрия.

      После процедуры пациенту не следует есть и пить в течение 2 часов.

      Клиническая эффективность: средняя редукция прироста кариеса зубов при применении этих средств составляет 30-50%.

      Фторидсодержащие растворы для самостоятельного применения. Широкое применение в профилактике кариеса зубов нашли растворы с низкими концентрациями фторида.

      Полоскания начинают применять, когда у детей прорезываются пер­вые постоянные зубы. Подобный метод профилактики не требует значительных затрат времени и материальных ресурсов, и в то же время доста­точно эффективен.

      Кратность полосканий составляет:

•       0,05% раствором фторида натрия - 1 раз в день,
•       0,1% - 1 раз в неделю,
•       0,2% - 1 раз в 2 недели.

      Продолжительность одного полоскания - 1 минута.

      Клиническая эффективность: у детей, начавших применять полоска­ния с 6 лет, снижение прироста кариеса зубов за 3 года составило 30-40%.

      Наибольшее влияние полоскания оказывают на гладкие и проксимальные поверхности зубов, при этом необходимость в пломбировании снижается на 70%. После окончания проведения полосканий эффект длится еще 2-3 года.

      Реминерализирующие растворы:

      Метод Боровского-Леуса.

      Последовательно проводят аппликации 10% раствором глюконата кальция в течение 15 минут (3 раз по 5 минут) и 2% водным раствором фторида натрия в течение 3 минут. Продолжительность курса в среднем 10-15 процедур ежедневно или через день (до исчезновения пятен очаговой деминерализации).

      Метод Боровского-Волкова

      Используется двухкомпонентный раствор, состоящий из 10% раствора нитрата кальция и 10% раствора кислого фосфата аммония. Последователь­но проводят аппликации каждым из этих растворов по 3-5 минут. В течение 5-7 процедур на поверхности эмали и в микропространствах подповерхно­стного слоя образуется малорастворимое вещество брушит (СаНРО4), ко­торое является источником ионов кальция и фосфора, необходимых для реминерализации декальцинированного участка эмали. Данная методика также эффективна при лечении гиперестезии твердых тканей зуба: процедуры проводятся до исчезновения повышенной чувствительности эмали.

      Применение раствора «Ремодент»

      Эффективным реминерализирующим препаратом является «Ремодент», изготавливаемый из костей и зубов крупного рогатого скота, предложен­ный Г. Н. Пахомовым (1974) совместно с Е. В. Боровским. Используется в виде раствора для аппликаций и полосканий и зубной пасты.

      В целях профилактики кариеса зубов у детей проводят полоскания 3% раствором «Ремодента» в течение 1 минуты, продолжительность курса - 10 процедур через день.

      Для лечения очаговой деминерализации эмали проводят аппликации 3% раствором «Ремодента» в течение 15 минут (3 раза по 5 минут). Продолжительность курса - 10-15 процедур ежедневно или через день.

      Жевательные таблетки

      Альтернативным способом повышения содержания кальция и фосфора в ротовой жидкости является использование таблеток «Кальцинова», содержащих кальций и фосфаты, необходимые для минерализации костей и зубов, а также комплекс витаминов, включающий витамин D3, который способствует абсорбции этих минералов в органах пищеварения и их распределению в организме.

      В одной таблетке содержится 100 мг кальция, 77 мг фосфора, 1000 МЕ витамина А, 100 МЕ витамина D3, 0,4 мг витамина В6, 15 мг витамина С.

      Детям от 2 до 4 лет рекомендуется принимать 2—3 таблетки в день, детям от 4 лет и старше - 4—5 таблеток.

      В связи с тем, что таблетки следует тщательно разжевать перед проглатыванием, в ротовой жидкости происходит значительное повышение кон­центрации минералов, способствующее минерализации и реминерализации эмали зубов.

      Герметики для запечатывания фиссур зубов

      Герметизация или запечатывание фиссур - это специфический метод пер­вичной профилактики кариеса постоянных зубов у детей.

      Механизм метода герметизации заключается в изоляции фиссуры в период созревания эмали путем создания физического барьера, предотвращающего попадание в ретенционные участки эмали микроорганизмов по­лости рта и конечных продуктов их жизнедеятельности - органических кис­лот, способных вызывать деминерализацию.

      Наиболее часто кариесом поражаются жевательные поверхности моляров и премоляров, что объясняется:

•       слабой минерализацией фиссур в течение первых двух лет после прорезывания зубов;
•       сложностью архитектоники окклюзионных поверхностей, посколь­ку естественные углубления (ямки, желобки, борозды, фиссуры), не­достаточно очищаемые с помощью зубной щетки, являются ретенционными пунктами, в которых длительно сохраняется зубной налет, что способствует быстрому развитию кариеса;
•       зуб в стадии прорезывания не участвует в акте жевания, т. к. не имеет антагониста или не находится с ним в контакте, поэтому не происходит достаточного естественного очищения его окклюзионной поверхности.

      Для достижения наибольшей эффективности герметизацию фиссур рекомендуют проводить сразу после прорезывания зуба или в течение года после прорезывания. В дальнейшем считается, что эмаль достаточно минерализована и запечатывать фиссуры не имеет смысла.

      Материалы, используемые для герметизации фиссур:

1.       герметики (силанты);
2.       стеклоиономерные цементы;
3.       компомеры.

      В настоящее время в клинической практике используются герметики химического отверждения (Delton, Concis 3M) и светоотверждаемые (Fissurit, Esteseal LC, Baritone L3, Tp 2206 и другие). Эти матери­алы подразделяются на ненаполненные и наполненные, прозрачные и опа­ковые (непрозрачные), с красителем и без него.

      Наполненные герметики имеют большую стойкость к изнашиванию и истиранию, чем ненаполнен­ные, и при этом обладают той же силой сцепления и длительностью ретен­ции.

      Непрозрачные силанты хорошо видны при контрольном осмотре, а преимуществом прозрачных силантов является то, что краевой дефект или рецидив кариеса можно обнаружить на более ранней стадии.

      Для усиления профилактического действия герметиков в их состав вводятся активные соединения фтора. Фторидсодержащие силанты (Fluro-Shield, Fissurit F, Deguseal mineral и др.) вызывают достоверное увеличение содер­жания фторида в контактирующих с ними слоях эмали и заметно снижают ее растворимость. После постановки герметика происходит освобождение из него фторид-ионов, которые концентрируются на границе эмаль - герметик и затем проникают в эмаль с образованием малорастворимого фторапатита.

      Традиционные стеклоиономерные цементы (СИЦ), такие как Fuji II, Ketac Molar, могут использоваться для герметизации фиссур в тех случаях, когда невозможна надежная изоляция от слюны, при неполном прорезыва­нии зубов, на зубах с несовершенным строением твердых тканей, у детей-инвалидов. Важным свойством СИЦ является возможность адгезии к твердым тканям зуба в условиях влажности в полости рта за счет образования прочной химической связи с апатитами эмали. Вследствие этого, при ис­пользовании СИЦ не требуется предварительного протравливания эмали кислотой для улучшения ретенции. Одним из преимуществ традиционных или химически отверждаемых стеклоиономерных цементов является выде­ление ионов фтора, что усиливает профилактический эффект и способству­ет реминерализации начальных кариозных поражений.

      Для запечатывания щелей и фиссур используются также компомеры (Dyract Seal, Dentsply) - стеклоиономерные цементы, модифицирован­ные полимерами. В них удачно сочетаются преимущества стеклоиономерных цементов и композиционных материалов: более высокая устой­чивость к истиранию и хорошие эстетические свойства, одновременно с выделением фторидов.

      Показания к проведению метода герметизации:

•       возрастные:

1.       6-7 лет для первых постоянных моляров,
2.       10-11 лет для премоляров,
3.       12-13 лет для вторых постоянных моляров;

•       анатомические особенности поверхностей зуба: наличие глубоких и с выраженным рельефом фиссур и ямок, которые не могут быть очищены обычными средствами и предметами гигиены;
•       положение зуба в состоянии неполной окклюзии;
•       низкий уровень гигиены полости рта пациента.

      Для определения показаний к герметизации и при выборе подходящей методики необходимо тщательное исследование окклюзионной поверхнос­ти с целью определения формы, глубины и размера фиссур, наличия очагов деминерализации эмали, пигментации и кариеса.

      Фиссуры по форме могут быть воронкообразными, конусообразными, колбовидными, полипообразными, U-образными. Клинические исследова­ния выявили наибольшую частоту поражения кариесом глубоких колбовидных и U-образных фиссур.

      В клинической практике обычно используются следующие методы исследования жевательной поверхности:

•       визуальный — с предварительным удалением налета с окклюзионной поверхности и высушиванием;
•       инструментальный - при помощи тупого зонда, так как острый инструмент может повредить поверхностный слой эмали.

      В настоящее время для диагностики начальных форм кариеса можно использовать аппарат «Диагнодент», разработанный немецкой фирмой Ka Vo. Принцип его работы следующий: лазерный диод создает импульс­ные световые волны определенной длины, которые попадают на поверх­ность зуба. Патологически измененные ткани зуба отражают световые вол­ны другой длины, нежели интактная эмаль. Длина отраженных волн анализируется соответствующей электроникой аппарата, и при обнаружении деминерализованных тканей зуба появляется звуковой сигнал.

      Последовательность проведения герметизации фиссур.

      Герметик следует наносить на тщательно очищенную и высушенную поверхность зуба, поэтому перед его нанесением необходимы следующие мероприятия:

•       чистка зубов щеткой с пастой, не содержащей фторид, поскольку он блокирует эмалевые поры и снижает эффект кислотного протравливания эмали, предусмотренного методикой, что, в свою очередь, ведет к повышению риска выпадения герметика и развития кариеса;
•       дополнительное очищение жевательной поверхности зуба вращающи­мися щеточками и резиновыми чашечками с помощью различных аб­разивных паст;
•       удаление остатков налета с поверхности зуба водно-воздушной струей;
•       изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсосом;
•       тщательное высушивание поверхности зуба в течение 30 секунд.

      В настоящее время существуют неинвазивная и инвазивная методики герметизации фиссур. В случае если фиссура интактна, используется неинвазивная методика, включающая следующие этапы:

•       протравливание эмали зуба 35-37% ортофосфорной кислотой в те­чение 15-20 секунд;
•       отмывание кислоты с поверхности зуба водно-воздушной струей (время смыва должно соответствовать времени протравливания кисло­той);
•       повторная изоляция зуба от слюны ватными валиками и слюноотсо­сом (попадание слюны на протравленную поверхность приводит к загрязнению пор эмали и ухудшает ретенцию герметика);
•       высушивание протравленной поверхности воздухом (протравленная эмаль должна быть тусклой, матовой, меловидной; при отсутствии этой реакции требуется повторное протравливание эмали);
•       нанесение герметика должно проводиться немедленно и тонким сло­ем по всей фиссурно-ямочной сети жевательной поверхности, исклю­чая при этом образование пузырьков воздуха и завышение окклюзионной высоты зуба.

      Инвазивный метод отличается от неинвазивного добавлением еще одного этапа - раскрытия фиссуры. Вход в фиссуру в пределах эмали расширяется тонким алмазным бором средней или мелкой зернистости таким образом, чтобы подготовленная фиссура была доступна для визуального осмотра и последующего проведения этапов герметизации. От классического препари­рования метод отличается щадящим отношением к твердым тканям зуба, особенно эмали. Для этой процедуры оптимальными являются алмазные боры пламевидной или копьевидной формы. Данная методика может использо­ваться при герметизации узких, глубоких, пигментированных фиссур.

      Противопоказания к проведению метода герметизации.

      Абсолютным противопоказанием является наличие среднего и глубокого кариеса.

      Относительные противопоказания:

•       поверхностный кариес (возможно применение инвазивной методики);
•       отсутствие выраженных ямок и фиссур жевательной поверхности;
•       интактные фиссуры в течение нескольких лет после прорезывания зуба;
•       неполное прорезывание жевательной поверхности.

      Эффективность герметизации принято связывать с длительностью сохранения герметика в фиссуре и надежностью его краевого прилегания к тканям зуба, что, в свою очередь, определяется свойствами материала, методикой его нанесения, четкостью соблюдения этапов процедуры.

      Удовлетворительная сохранность герметика за 2 года отмечается в 75-98% случаев. В отдаленные сроки ретенция достигает 70% за 10 лет и около 30% за 15 лет наблюдения.

      Эффективность герметизации фиссур достаточно высока - 95-100% редукции прироста кариеса жевательных поверхностей за 2 года, а при пятилетнем наблюдении - в среднем на 78-79%.

      Контроль за постановкой герметика осуществляется в следующие сро­ки: через неделю, месяц, полгода и год после проведения герметизации.

      Стеклоиономерные цементы (СИЦ).

      В настоящее время в стоматологии широкое распространение получи­ли стеклоиономерные цементы, которые в профилактике используются для герметизации фиссур зубов.

      Стеклоиономерные цементы позволяют выполнить качественную и эстетичную реставрацию коронки зуба в случаях отсутствия надлежащих условий для постановки и фиксации пломбы из традиционно используемых стоматологических материалов. Использование СИЦ позволяет улучшить краевое прилегание и уменьшить проницаемость на границе материал - твердые ткани зуба. Кроме того, они обладают неплохими цветовыми характеристиками и способностью выделять фторид-ионы, что является исключительным важным при профилактике вторичного кариеса.

      В зависимости от цели использования стеклоиономерные цементы подразделяются на 3 типа:

•       Тип 1) Материалы для цементирования коронок, мостовидных про­тезов, вкладок и ортодонтических конструкций.
•       Тип 2) Материалы для восстановительного пломбирования:

1.       для эстетического пломбирования;
2.       материалы, устойчивые к жевательной нагрузке.

•       Тип 3) Прокладочные материалы.

      Материалы для герметизации фиссур.

      Показания к применению стеклоиономерных цементов:

•       восстановление эрозий;
•       пломбирование полостей по III и V классу;
•       восстановление краевых дефектов пломб;
•       минимальное формирование полости: апроксимальные, щечные и окклюзионные повреждения (туннельное пломбирование);
•       запечатывание щелей и фиссур с признаками начального кариеса;
•       пломбирование временных зубов;
•       в качестве прокладки для замещения кариозного дентина;
•       цементирование ортопедических и ортодонтических конструкций;
•       лечение кариеса корня.

      Стеклоиономерный цемент представляет собой гибрид органических и неорганических веществ, в состав которого входят соединения, обеспечивающие прозрачность цемента (SiO2), его прочность (А12О3), кислотоустойчивость (А1F3), кариесстатический эффект (СаF2 и NaF), механическую ста­бильность материала (АlРО4), рентгеноконтрастность (титан и цинк).

      В зависимости от размера частиц порошка используются различные виды СИЦ, предназначенные для пломбирования кариозных полостей (до 40 мкм), цементирования ортопедических, ортодонтических конструкций (до 20 мкм) и изолирующих прокладок (до 5 мкм).

      Жидкость стеклоиономерного цемента представлена кислотой - полиэлектролитом (полимером с множественными электрическими зарядами). Основу жидкости СИЦ составляет 45-50% водный раствор полиакриловой кислоты в форме кополимера с итаконовой, малеиновой или трикарбоновой кислотой.

      Для повышения прочности и устойчивости к истиранию в состав СИЦ добавляют металлы: тонкодисперсное золото или порошкообразное сереб­ро, вплавленное в стекло. Такие СИЦ получили название кермет-цементов, к ним относятся Ketac-Silver, как правило, используемый в детской стоматологии, Argion. Кермет-цементы по прочности сравнимы с амальгамовыми пломбами, однако имеют и некоторые отрицательные свойства: серый, неэстетичный цвет пломбы, пигментация дешевых сосочков за счет высвобождения ионов серебра. Для улучшения цвета в состав СИЦ добав­ляют двуокись титана (5%).

      Новым направлением в развитии СИЦ стали материалы, модифицированные полимерами и отверждаемые светом галогеновой лампы (Vitremer Bond, Aqua Cenit).

      Основные свойства СИЦ определяются его химическим составом и сочетают в себе как положительные, так и отрицательные особенности.

      Положительными свойствами являются:

•       химическое связывание с тканями зуба, обеспечивающее плотное кра­евое прилегание;
•       биосовместимость и отсутствие раздражающего действия на пульпу;
•       способность выделять и накапливать фторид-ионы;
•       создание антибактериальной среды в области пломбы, обусловлен­ной бактериостатическим действием фторид-ионов;
•       рентгеноконтрастность;
•       достижение соответствия цвету естественного зуба при помощи кра­сителей и пигментов в цветовой гамме;
•       соответствие коэффициента термического расширения материала тер­мическому расширению тканей зуба;
•       чрезвычайно низкая растворимость в условиях полости рта, харак­терная для отдельных марок цементов (Vitremer 3M ESPE, гибрид­ная стеклоиономерная система, обладающая свойством пролонгиро­ванного выделения ионов фтора и прочного связывания со структу­рой зуба);
•       эластичность, позволяющая СИЦ, используемым в качестве прокладок, выдерживать значительную нагрузку и компенсировать усадку полимеров.

      Наряду с положительными, у СИЦ имеются некоторые отрицательные свойства:

•       высокая чувствительность к влаге на стадии затвердевания (повышен­ная влажность среды вызывает растворение реагентов, замедляет про­цесс затвердевания, а пересушивание пломбируемой полости ухуд­шает качество адгезии СИЦ к тканям зуба);
•       недостаточная прочность и низкая устойчивость к истиранию (за исключением кермет-цементов);
•       меньшая эстетичность в сравнении с композиционными материалами;
•       гиперчувствительность дентина после пломбирования вследствие проникновения части полиакриловой кислоты в дентинные канальцы;
•       длительное время затвердевания большинства СИЦ (в течение 20 ми­нут).

      Важным свойством стеклоиономерных цементов, обуславливающим их кариес-статический эффект, является способность в выделению и накопле­нию ионов фтора.

      СИЦ могут насыщаться фторид-ионами при контакте с фторидсодержащими средствами для местного применения, и их можно считать резер­вуаром фторида.

      Освобожденные фторид-ионы накапливаются на поверхности раздела стеклоиономер - дентин, образуя фторапатиты, менее подверженные растворению, чем апатиты дентина, что имеет большое значение для профилактики вторичного кариеса. Насыщенный фторидами промежуточный слой образуется в течение 2—4 часов после нанесения СИЦ на дентин. Кроме того, бактериостатическое действие фторид-ионов способствует созда­нию антибактериальной среды в области пломбы, что препятствует прикреплению бактерий как к поверхности самой пломбы из СИЦ, так и к кон­тактной поверхности соседнего зуба.

      Еще одним аспектом применения стеклоиономерных цементов являет­ся использование этих материалов при лечении кариозных поражений на ранних стадиях и кариеса временных моляров.

      Атравматическое восстановительное лечение (АВЛ) имеет целью сведение к минимуму случаев потери зубов в результате кариеса и его осложнений.

      Этапы процедуры:

1.       Удаляют размягченный дентин набором специальных инструментов.
2.       С помощью ватного тампона в течение 10 секунд полость обрабатыва­ют кондиционером Кеlас Мо1аг АКТ.
3.       Замешивают Ке1ас Мо1аг АКТ, заполняют полость и уплотняют мате­риал методом «надавливания пальцем».
4.       Моделируют пломбу ручным инструментом.

      При лечении временных моляров пломбы в полостях I класса через 3 года сохранялись у 90% пациентов, что делает метод АВЛ предпочтительным для использования в детской стоматологической практике.